切除术技巧：经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤

缓坡、大山斜一区及枕大孔一区神经细胞膜肿动手精疗程不便很小；尽管电子显微镜技精的拓展，极大的加强了这些一区外神经细胞膜肿精后的预后，但仍面对着着较差的丧生率和当中枢神经系统功能缺失。经腹内镜缩减先入交叉路口在疗程颚颅底当中的其所用于，为后颚颅头腹侧神经细胞膜肿的疗程造成了新的红日。

近期，厄瓜多尔圣保罗市大学当中枢神经系统外科 André博士等，结合自身其所用于经腹内镜疗程后颚颅头腹侧神经细胞膜肿的科学知识和手抄本鲜为人知，在 Neurosurgery Clinics of North America Magazine上，解说了经腹内镜缝合后颚颅头神经细胞膜肿时的动手精技巧及无需注意到的两者之间关事宜。

动手精适其所证和禁忌证

动手精当年无需综合评分患儿境况，结核病结构上及精者的能力科学知识。恰当抽样适当的病例，是经腹内镜缝合后颚颅头腹侧神经细胞膜肿急于的关键。

1. 适其所证

有征状的后颚颅头神经细胞膜肿都是动手精的指证；无征状性庞大和放大镜随访不间断湿润的也无只能动手精疗程。当座落后颚颅头腹侧，尤其是紧邻当定线处时，适合于缩减经腹内镜先入交叉路口缝合。紧邻当定线、中枢神经系统向后反向及颚颅当中枢神经系统向侧面反向，是实施腹侧先入交叉路口缝合的最佳情况下。

上图 1. 后颚颅头动手精先入交叉路口行意上图。经蛾缓坡先入交叉路口对漏出后颚颅头腹侧神经细胞膜肿占有优势引人注意到

（1）缓坡神经细胞膜肿

缓坡神经细胞膜肿大块座落当定线，使 V 当中枢神经系统向侧和上方反向；VI 当中枢神经系统向侧和侧面反向；VII、VIII、IX、X、XI 当中枢神经系统向侧面反向；XII 当中枢神经系统向侧面和下方反向；中枢神经系统向侧面推挤。

（2）大山斜一区神经细胞膜肿

大山斜一区神经细胞膜肿大块部座落大山斜裂，并推挤外面组织起来。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 当中枢神经系统向侧面反向；VI 当中枢神经系统向下侧反向；中枢神经系统向侧面和下侧反向。由于大山斜一区神经细胞膜肿常常更早于偏当定线胸部，经腹内镜先入交叉路口有时不必实际上缝合，无需联合其他动手精先入交叉路口。

（3）枕大孔一区神经细胞膜肿

枕大孔一区神经细胞膜肿可包含颚颅型式和脊髓颚颅型式；脊髓颚颅型式更早于枕大孔一区下方，因此颚颅当中枢神经系统和菱静脉常常被推挤到的上极。颚颅型式可以更早于枕大孔一区的任何胸部，并伴有不同结构上的反向。

更早于枕大孔一区当年缘的颚颅型式适合于经腹内镜先入交叉路口缝合。它们的更早座落舌下当中枢神经系统和枕大孔的下侧，使颚颅当中枢神经系统向侧面或侧反向。但是，向颈部湿润时，不适合于经腹内镜先入交叉路口，因为动手精缝合 C1 当年弓和 C2 齿状膝，所致颚颅颈安全性受不良影响。

（4）颈腹腔孔一区神经细胞膜肿

颈腹腔孔一区的神经细胞膜肿因更早于侧，使颈腹腔孔一区的颚颅当中枢神经系统向侧面反向；VI 当中枢神经系统向上反向。只有个别向下侧湿润的，才能经腹内镜缝合。

2. 禁忌证

患儿假定轻微癌症，不必抗性长期的；神经细胞膜肿大块座落硬神经细胞膜侧；包上肾脏结构上；经蛾先入交叉路口不必显现出验尸；发挥作用学科专业团队的支撑；缺乏两者之间其所的动手精装置和刀枪。

动手精技巧和处理过程

1. 精当年准备

（1）放大镜评估

精当年完成放大镜健康检查，可以获取的验尸学信息，使精者制定最佳的动手精提案。精当年的放大镜健康检查其所有数，对神经细胞膜肿外面颅和软颅起来评分的 CT 和 MRI。

（2）的大块

已确定的大块，对判断的湿润方式则和与外面当中枢神经系统肾脏的间的关系至关极为重要，可预测精当中可能相遇的不便。

T1 进一步提高锡因组是已确定神经细胞膜肿大块最佳的放大镜方法。尽管，MRI 较难获取极佳的软颅起来验尸，已确定确实假定钙化、结节增生及两者之间关颅性结构上的验尸，仍无需 CT 的辅助。时常常可见大块结节增生，另外，CT 对颅性结构上的评估，为动手精通道的选择和颅缝合间歇性获取依据。

（3）肾脏验尸

肾脏底片可以评分肾脏与的间的关系；确实确实假定包上肾脏，的供血静脉及将水腹腔。

精当年无需确实所谓包上肾脏，便于人身安全的缝合。肾脏较宽可能是已经侵蚀肾脏外细胞膜的提行，如果该静脉不必牺牲生命，则较难超越的全切。肾脏底片可以结果显行包上静脉的侧支循环和患儿对球囊下行试验的抗性间歇性，同意确实可以牺牲生命包上静脉。

如果后颚颅头的神经细胞膜肿紧邻任何一个腹腔王为肾脏时，无需完成腹腔全像。精当年如果两者之间关腹腔王为肾脏下行，精当中似乎可以牺牲生命该节段腹腔王为肾脏。

上图 2. MRI 行缓坡神经细胞膜肿屈从中枢神经系统，由于包上右侧菱静脉，缩减经腹先入交叉路口为动手精禁忌证

（4）颚颅当中枢神经系统验尸

的大块胸部同意了颚颅当中枢神经系统的反向路径。MRI（波形自由运动全像和波形野外快速全像）较难相符的评分颚颅当中枢神经系统的验尸。

（5）神经积水

后颚颅头神经细胞膜肿可以引起梗阻性神经积水。腹细胞膜引人注意到拓展和颚颅内压引人注意到升高的患儿，缝合当年，无只能暂时性或正因如此循环系统分线。这些患儿在精当年完成循环系统分线，更容易动手精当中的缝合和能避免精后循环系统迳的牵涉到。

（6）腹道旁王为的评分

一旦同意完成经腹内镜先入交叉路口动手精时，无只能完成腹道旁王为结构上的评分。腹道旁王为和颚颅底薄层 CT 对动手精导师有极为重要意义。

（7）装置和刀枪

更好的动手精刀枪是完成经腹内镜缝合缓坡和后颚颅头神经细胞膜肿的必需，如果缺乏两者之间其所的刀枪，其所该视为动手精禁忌症。

精当中无需必须的动手精刀枪有数：

高清的内镜（0 度和 45 度）、视频装置、内镜非典型电凝镊、微型式很厚、分离刀枪、磁共振欣赏器、消肿碳化。

2. 患儿

患儿所取仰卧位，投高而 30 度，颈部屈曲，头伸并转向精者。

经腹内镜先入交叉路口缝合后颚颅头神经细胞膜肿时，必须其所用于于当中枢神经系统电生理追踪。常常规要追踪 VI 当中枢神经系统，运动诱发电位和棒状感诱发电位。其他当中枢神经系统的追踪依据的胸部和个数同意。

精当年用浸有 1：1000 肾上腺素的神经棉片平整腹腔 10 分钟；腹当中隔用混有 1:100000 肾上腺素的利多卡因浸润。

3. 动手精先入交叉路口

经腹内镜至后颚颅头运用于经缓坡先入交叉路口。由蛾颅棒状当年方和下颌颅当年部组成的缓坡可以包含上、当中、下三均：上段的序数为蛾王为，由蛾颅棒状和腰肩部组合而成；当当年段主要由下颌颅组成，座落大山斜裂末端群组的下面；下段由下颌颅的尾侧组合而成。

经缓坡当据闻 2/3 驶向后颚颅头时，无只能敞开蛾王为；如果要经缓坡下段驶向后颚颅头，仅仅无需缝合蛾下颚部。缓坡的颚颅内当据闻 2/3 坐落桥神经。颚颅外部份在缓坡当中下交界处向舌头部锥状，上部坐落腹舌头顶部。颞颅大山部产生的大山斜裂为缓坡当据闻段的划界。大块腹腔映射座落缓坡下方的硬神经细胞膜之间，与腰肩部和蛾王为的后壁间的关系密切；与大山下王为的侧、海胆王为上部及内侧王为、硬细胞膜外腹腔映射的顶部两者之间连系。

4. 动手精处理过程

用当年腹当中隔成形切口，剪辑双侧粘软颅细胞膜褶；缝合大均腹当中隔软颅和颅性结构上，移去 L-型式软颅支撑腹尾部和腹尖；翻起口腔褶，寻找双侧蛾王为开口；剪辑蛾颔静脉供血的腹当中隔口腔褶以备中期颚颅底修复其所用于于；翻转口腔褶，使其置于后腹道或上颌王为内；缩减薄片蛾王为当年壁，磨很厚磨除蛾颅的蛾下颚部；精心分离布满于缓坡一区的王为粘细胞膜，漏出缓坡结节。

这些处理过程无只能 2 名精者在双侧腹孔内同时操作方法刀枪，带蒂组织起来褶的剪辑更容易中期颚颅底发育不良的修复；移去一侧腹当中隔口腔，能避免腹当中隔穿孔。

根据的结构上，可以在次相结合对动手精通道完成改进，带蒂组织起来褶的剪辑无只能根据颚颅底发育不良个数和形状而定。

（1）经缓坡先入交叉路口

缓坡结节漏出后，用磨很厚和咬颅钳缝合结节，缝合间歇性无需根据的个数及位置同意，但无需注意到不要超越以下疆界：

下面：腰底；下面：枕大孔；侧：颈内静脉、舌下当中枢神经系统管、枕髁。

首先薄片硬细胞膜的很薄，漏出大块腹腔映射。大块腹腔映射的并发症通过放血并不必人身安全的消肿，但可以通过消肿碳化的屈从消肿。庞大的可以膝破硬细胞膜，屈从腹腔映射结构上，但如果重量不是非常大或腹腔映射未实际上外露，常常牵涉到近些年的并发症。

VI 当中枢神经系统硬细胞膜内段常常座落此处，精当中在侧操作方法时无需特别注意到，其所该完成当中枢神经系统追踪；

在缓坡当据闻段敞开硬神经细胞膜很薄时，无只能注意到勿损害大块静脉。一旦硬细胞膜很薄敞开后，即使微小的并发症也要用非典型消肿，以后用 0 度内镜已确定下列结构上：菱静脉、大块静脉及其自成、脊髓当年下静脉、脊髓上静脉、大神经后静脉、硬细胞膜内 III-VI 当中枢神经系统的通达、中枢神经系统、棒状。取向内镜的其所用于于，还可以分辨下列结构上：脊髓桥神经角、VII-XII 当中枢神经系统、腰肩部一区外。

所有验尸结构上已确定后，开始小心的缝合。为了精野的相符，无需当年提腹腔和蛾王为内实际上消肿，能避免镜头被污染。时有的灌洗和欣赏较难保持精野相符。

缝合时其所用于于的电子显微镜动手精原则如下：分辨与但会神经组织起来的疆界；用电子显微镜动手精剪和磁共振欣赏器完成肿内缝合；沿外面完成分离，移去蛛网细胞膜界面。

（2）颚颅底修复

颚颅底硬神经细胞膜的修复比较不便，具棒状操作方法过程如下：

如果发育不良很小，值得一提的是无需用腹部脂质封堵，以后用筋细胞膜移植可作或硬细胞膜合成碳化布满；最后用带蛾颔静脉的组织起来褶布满这些移植可作，纤维蛋白胶的其所用于于更容易能避免移植可作和带蒂褶反向；带蒂褶表层再布满一层油脂海胆；在置有移植可作的一侧腹孔内塞先入硅橡胶管，促进上皮细胞的其会；平整丝网作为支撑；腰大池将水不作为常常规其所用于于；广谱抗生素其所用于于 10 天或更少；

5. 动手精技精的具棒状

翼管当中枢神经系统是已确定颈内静脉破裂孔段的极为重要标志；当中枢神经系统导航可以努力已确定颅缝合的疆界，尤其是蛾王为甲醇不良及再次动手精患儿；在完成缓坡下端一区外操作方法当年，无需对舌头道旁颈内静脉段精心评分；在完成缓坡深部结节磨除时，建议在缓坡道旁移去薄层结节，以保护颈内静脉；在敞开硬神经细胞膜之当年，无只能缝合足够的结节，以便能超越更好的硬细胞膜内漏出；晚期认定 VI 当中枢神经系统，对人身安全敞开硬神经细胞膜及缝合至关极为重要。

颚颅底修复时无只能考虑到缓坡的取向，当缓坡的取向过大时，腹当中隔褶有可能不必实际上布满颚颅底发育不良的顶部；后颚颅头颚颅底多层修复很有合理；后颚颅头神经细胞膜肿两者之间关性神经积水无需在缝合当年完成处理。

癌症

癌症可以按轻微间歇性包含轻度和轻微癌症；按牵涉到的时间包含晚期和迟至衣著式癌症。

轻度癌症很少所致丧生，对患儿的家庭不良影响并不大，可以作出保守疗程后好转。轻微癌症具有较差的致残率和丧生率；颚颅内癌症有数损害大神经、颚颅当中枢神经系统、肾脏及腹腔王为。

循环系统迳可实际上引起征状，或易感青光眼及通过气颚颅的并不一定震荡引起征状。精当中因涉及到多条极为重要肾脏，致并发症的风险上升。常类似的肾脏有数：蛾颔静脉、上颌静脉及其自成；颈内静脉；大块静脉、菱静脉及其自成；颚颅底腹腔王为。

晚期癌症主要是循环系统迳、精一区并发症、神经损害及当中枢神经系统损害；迟至衣著式癌症有数青光眼、并发症、表皮和病毒。

精后管理

精后的丧失不仅仅与精当中操作方法两者之间关，精后的管理也很极为重要。广谱抗生素其所在精当中给予，精后不间断 10 天；10-14 天时匕首腹腔丝网平整可作；观察所谓循环系统迳的牵涉到；用 0.9% 的生理盐水灌洗腹腔。

类似于式病例

病例 1：

男士，50 岁，因不间断性不快 4 月，棺材 MRI 发现颚颅内并不一定性恶性肿瘤。查棒状无无征状临床表现，棺材 CT 和 MRI 结果显行：座落硬细胞膜内，加速引人注意到，大块座落缓坡当当年段；屈从中枢神经系统腹侧，侧腹细胞膜轻度拓展。

上图 3. A：精当年矢状位 T1 进一步提高锡因组；B：精当年水平位 T2 锡因组；C：精后马上矢状位 T1 锡因组；D：精后马上水平位 T2 压脂锡因组

经缓坡内镜先入交叉路口及颚颅底修复缝合；精当中见包上上方 VI 当中枢神经系统，致当中枢神经系统牵拉主因；最后达近全切，上方下侧残部均。精后患儿 VI 当中枢神经系统麻痹，循环系统迳；再次行颚颅底修复和腹细胞膜腹腔分线。

上图 4. 精当据闻图像。A：缓坡结节磨除后漏出后颚颅头硬神经细胞膜；B：的膝起可见中枢神经系统和菱大块静脉；C：肿内高压氧后，向上方翻转；D：用双侧腹当中隔褶修补颚颅底。（原文：Bas，大块静脉；VI 当中枢神经系统，外展当中枢神经系统；ICA，颈内静脉；Tu，；vert，菱静脉）

病例 2：

男士，60 岁，因共济失调 3 月就诊。放大镜健康检查发现，后颚颅头并不一定性恶性肿瘤。棒状查无无征状临床表现。棺材 CT 和 MRI 结果显行，硬细胞膜内缓坡当当年段引人注意到加速的。中枢神经系统腹侧外露，腹细胞膜轻度拓展。

上图 5. A：精当年矢状位 T1 进一步提高锡因组；B：精当年水平位 T1 进一步提高锡因组；C：漏出后颚颅头硬细胞膜内结构上；D：上方颚颅底下侧残部组织起来。（原文：AICA，脊髓下当年静脉；bas，大块静脉；VI 当中枢神经系统，外展当中枢神经系统；Tu，；vert，菱静脉）

经缓坡内镜缝合，达近全切，顶部少量残部；精后无当中枢神经系统功能缺失，但患儿在 2 再一因肺炎继发败血症丧生。

病例 3：

男士，63 岁，因间断性不快和轻度认知障碍 1 年就诊。棒状查无引人注意到无征状临床表现，棺材 CT 和 MRI 结果显行，硬细胞膜内缓坡当据闻段并向腰肩部湿润的引人注意到加速恶性肿瘤，使中枢神经系统腹侧引人注意到外露。

上图 6. A：精当年矢状位 T1 进一步提高锡因组；B：精当年齿状位 T1 进一步提高锡因组；C：垂棒状反向；D：膝起及漏出上方 VI 当中枢神经系统；E：精后矢状位 T1 进一步提高锡因组；F：精后水平位 T1 进一步提高锡因组。（原文：PG，垂棒状）

经缓坡内镜先入交叉路口缝合，精当中为较难仅次于间歇性的缝合腰尾部，无只能牵拉垂棒状；终于达次全切，在下方仍有残部；精后无当中枢神经系统功能缺失，中期显现出正因如此的垂棒状功能低下，无需雌激素替代疗程。

经腹内镜先入交叉路口的占有优势及不足

经腹内镜先入交叉路口仅次于的占有优势在于，能通过缓坡先入交叉路口缝合后颚颅头腹侧，并能避免缝合大神经组织起来，降低了颚颅当中枢神经系统损害的可能。该先入交叉路口下可晚期控制神经细胞膜肿的供血静脉，减少精当中并发症。另外，该先入交叉路口缝合均结节和硬神经细胞膜，可使达 Simpson I 级缝合。

尽管，内镜动手精不必获取 3-D 动手精开阔，但可以获取近开阔，及多个路径的开阔。

内镜仅仅无需较宽的动手精通道，动手精开阔外面有极为重要当中枢神经系统肾脏，动手精牵涉到并发症的风险上升，仍有可能牵涉到循环系统迳和当中枢神经系统损害的可能。

经腹内镜仅次于的缺点是，对缝合颚颅底侧的可用，修补很小硬细胞膜和颚颅颅发育不良有不便，牵涉到循环系统迳的可能性非常大。

总结

缓坡、大山斜一区及枕大孔一区神经细胞膜肿仍是动手精疗程具有挑战性的结核病；

目当年，经腹内镜缝合后颚颅头腹侧神经细胞膜肿技精不必推广其所用于的原因，与经腹内镜疗程该胸部的认识水平可用，动手精指征恰当，缝合及颚颅底修复不便有关。

缝合后颚颅头腹侧神经细胞膜肿仅次于的挑战还是动手精先入交叉路口选择的问题，精心评分影像验尸学，患儿临床境况及精者科学知识，可导师选择适当的动手精先入交叉路口。

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