Intens Care Med：ICU细菌真菌感染管理者的最新概念

浙江省苍南县人民公立医院门诊医学科 梁艳译由于全球变暖、制剂乙型肝炎增加以及人口迁移种系统等多种环境因素的影响，全球病毒状况也打算悄悄地发生变化。在北美，由于大量来自中的东、南部非洲和其它以外的难民涌入，助长了多重乙型肝炎的结核变形虫和多重乙型肝炎的革兰氏比如说变形虫，仅限于赫斯身后病原体和耐甲氧周明金黄色葡萄球变形虫（MRSA）。在南欧和中的欧，大肠埃希氏变形虫对广谱头孢变形虫素的乙型肝炎百余人最极高（极高达38.1％），而耐氮青变形虫烯类的肺炎圣日尔曼变形虫也越来越加常见（的希腊为59.4％，意大利为34.3％，斯洛文尼亚为20.5％，而其它欧盟国家则少于2%）。有报道，在葡萄牙、的希腊、意大利、塞浦路斯、斯洛文尼亚和保加利亚，分离到的赫斯身后病原体变形虫株中的超过50％变形虫株耐氮青变形虫烯类制剂。一项不足之处回顾对不合适的经验特质制剂外科切除的影响展开了评估，凸显了充分了解到越来越加多的多重乙型肝炎变形虫病毒的诊断重要特质。多协变量于数，多重乙型肝炎变形虫-常常是身后病原体属的流行，在近年的研究工作中的发现是与不合适的经验特质制剂外科切除有关。多重乙型肝炎变形虫的发病百余人与病变发病百余人独立国家具体，而多重乙型肝炎变形虫的患患百余人则与不合适的经验特质制剂外科切除具体。在危重患人中的，因多重乙型肝炎变形虫引致病毒的流行打算急剧发展。迫切所需一些诊断研究工作来提极高我们对这些病毒种系统变化的了解到。最近一篇篇文章说明了了由北美门诊监护医常务理事（ESICM）和北美诊断微生命体学和传染患常务理事（ESCMID）组织的圆桌会议的讨论，凸显了多重乙型肝炎患原体政府机构中的的应将事项，确应在了迫切所需越来越多研究工作的领域，并设想了以外应当制定的一些建议。完美的制剂常用还是一个不确应在的领域，还所需展开越来越多的研究工作，以便越来越好地了解到制剂副作用的构建、抗生素、联合外科切除的应用领域、雾化制剂的常用和快速病症的导入，从而指导外科切除的展开。研究团队技术开发层面的上新进展，可以快速鉴别病毒的患原体并展开制剂药敏次测试，从而指导经验特质并不需要的抗病毒计划展开微调，促成制剂的降级避开不必要的广谱制剂常用，并默许病毒压制决策。为了解到决制剂乙型肝炎日益相当严重和不合适的经验特质制剂外科切除情况，联合制剂外科切除计划越来越加多正因如此引荐运用于经验特质和确应在特质的外科切除，常常是含氮青变形虫烯蛋白的肺炎圣日尔曼变形虫病毒。对于含氮青变形虫烯蛋白的赫斯身后病原体病毒，仅限于肺炎和变形虫精气症，有有限的中的等数量级证据默许联合外科切除的常用。多重乙型肝炎革兰氏比如说变形虫传播的一个主要情况在于氮青变形虫烯吗啡被过度运用于经验特质外科切除，从而因氮青变形虫烯类乙型肝炎的发生而含生了制剂并不需要压力。最近，对老药及一些上制药已展开了重上新评估，这些类固醇对多重乙型肝炎患原体的外科切除是十分重要的，并为门诊医师为保护氮氢变形虫烯类制剂避开过度常用提供了可能特质。都是，超广谱β-内酰胺蛋白（ESBLs）的活特质会被β-内酰胺蛋白类固醇所抑制，例如：克拉维硫-他萘巴坦。鉴于这一特点，β-内酰胺/β-内酰胺蛋白类固醇已在几项观察特质研究工作中的展开了评估，这些研究工作为了增加氮氢变形虫烯类的曝露，把β-内酰胺/β-内酰胺蛋白类固醇替代氮氢变形虫烯类制剂运用于外科切除含ESBL微生命体的病毒。MERINO次测试的设计就是为了帮助解决问题氮氢变形虫烯类制剂与哌拉周明/他萘巴坦在含ESBL微生命体病毒的外科切除中的的争义的。研究工作结果已确切地告诉我们，对含ESBL微生命体导致的精气流病毒，应当再把哌拉周明/他萘巴坦用来替代美罗培南展开经验特质或确应在特质外科切除。此外，相当严重流感始终会导致较极高的发病百余人，众所周知心脏功能受损的病变中的，并且被报道指出是侵扰特质肺曲变形虫患和炎症多重乙型肝炎微生命体病毒的危险环境因素，即使在非免疫功能很低的病变中的也是如此。由于生命体被鞘的形成，支架与医疗侦测器具体特质病毒是公立医院获得特质病毒的重要原因。一手公共卫生和皮肤灭变形虫始终是支架置管操作中的预防特质支架微生命体应在植的重要措施。来自冲绳的16个ICU的一项最上新随机对照次测试，再进一步证明了常用氯己应在-酒精饮料展开皮肤灭变形虫的优势。在预防特质精气管内支架微生命体应在植层面，不管是0.5%还是10%剂量的酒精饮料氯己应在硫之外优于10%剂量的水溶特质聚维酮碘。在美国的一个大规模的烧伤患房中的，通过制定严格的计划，将研究工作转成为出发点，仅限于：洗必泰洗浴，常用氯己应在和常用酒精饮料浸渍的肝素头巾等，做到了中的心动脉支架具体特质精气流病毒百余人从15.5/1000支架日持续下降，并且已超过了3年一段时间病毒百余人为0/1000支架日。对生命体被鞘的上新了解到，使得我们在不久的本来有可能做到成熟期的生命体被鞘靶向政府机构，比如应用领域短程的支架锁对支架展开处理过程，应用领域制剂辅助剂或蛋白类（DispersinB,DNaseI）或离子鳌合剂，或实际上针对细胞的化学键（糖类，ADEP4,杀灭肽等）。作为未来的另一个展望，噬变形虫体外科切除和被摇动免疫外科切除可以提极高我们外科切除形成生命体被鞘微生命体的能力。期待着精气液中的患原体的实际上化学键探测能成为相当严重病毒的微生命体学病症上的创出。一项多中的心对外开放标记群一个大次测试显示，在标准外科切除中的增加对精气液中的患原体的实际上化学键展开探测的商业检验，提极高了相当严重脓毒症病变的微生命体学病症，加长了开始针对特质杀灭外科切除的一段时间。最后，与标准副作用来得，外科切除类固醇剂量的风险评估（TDM）适于制剂副作用策略的构建，这有助提极高做到充分的类固醇曝露和诊断最终的可能特质。在危重患人当中的，侵扰特质微生命体病毒（IFIs）是一种相当严重病毒的日益频繁的患因，发病百余人波摇动于30％至40％之间。大约80%的IFIs是扇子变形虫属病毒引致，扇子变形虫属始终是ICU中的的主要患原体。在无论如何的几十年中的，许多以外的侵扰特质扇子变形虫患呈现出持续增长或发患百余人居极高不下的态势，这可能是复杂肺部切除、存在极高病毒风险的病变人群的增加，以及病变人口学特点发生变动的结果。虽然与深部扇子变形虫病毒来得，扇子变形虫精气症的发烧越来越易于鉴别，但以外的引荐意见主要集中于的在扇子变形虫精气症的外科切除层面，尚无深部（例如肺部）扇子变形虫病毒研究工作。充分的抗微生命体外科切除和病毒源压制，即扇子变形虫精气症时的支架拔除或肺部内扇子变形虫病毒时的水肿引流，是降低发病百余人的独立国家预测环境因素。侵扰特质扇子变形虫患的患死百余人也与次优病症工较强关。标准的微生命体常规精气培养是病症的金标准，但可能会有25-50%的侵扰特质扇子变形虫患会漏诊，从抽取精气培养到培养结果阳特质及微生命体一般而言鉴应在这过程的可能所需数天一段时间。除非通过确应在的侵扰特质扇子变形虫患来急剧启摇动抗微生命体外科切除，否则有效的抗微生命体外科切除之外有可能会再进一步延迟。近期，仍未有其它基于非培养结果的病症法则和药敏次测试被设想来，运用于抵消病症上的困难，并更佳病变的外科切除，但以外它们的理论上仍十分有限。β-D-多肽次测试已呈现出了极极高的比如说预测实用特质，对于侵扰特质扇子变形虫患的意味著应当是十分有本质的；尽管如此，由于它被指出是一种小党微生命体的病症法则，对侵扰特质扇子变形虫患并无特异特质。有意思的是，在患有胃肠道喉部情况的门诊病变中的，β-D-多肽次测试对划分肺部内扇子变形虫患与应在植较强重要的实用特质。在无论如何的十年中的，因为各种目的，早期的抗微生命体类固醇已被运用于入住ICU的病变，这些不同的目的有预防特质、或先行外科切除、或经验特质外科切除等。在无论如何的10年中的，仍未各种先行外科切除的应在义被设想来。因此，先行外科切除的本质之前是一个摇动荡的领域，因为一些作者仍未将受外科切除的病变叙述为接受过经验特质外科切除，而其他人则提到先行外科切除或推测外科切除。这种摇动荡的局面则导致了过度外科切除，并助长了氟康萘对ICU扇子变形虫生态和/或扇子变形虫对抗微生命体类固醇敏感特质的潜在不利于影响。北美诊断微生命体学和传染患常务理事的指南中的始终把氟康萘引荐为侵扰特质扇子变形虫患的外科切除类固醇，而是引荐棘白变形虫素类作为经验特质外科切除的中卫高精气压。美国病毒特质疾患常务理事2016台湾版指南也同样引荐棘白变形虫素类作为在微生命体一般而言鉴应在及药敏次测试结果出来之前的中卫外科切除高精气压。与氟康萘来得，棘白变形虫素类较强：越来越强的杀微生命体活特质，越来越广的杀变形虫谱，极佳的安全特质和极多的类固醇-类固醇相互作用。然而，尽管越来越加多的证据表明棘白变形虫素类的优越特质，以及患原体对氟康萘乙型肝炎特质的出现，众所周知扇子变形虫中的的非金色扇子变形虫，但氟康萘始终在诊断出发点中的被广小党运用于外科切除扇子变形虫患。尚无具体研究工作来确应在侵扰特质扇子变形虫患的动脉高精气压外科切除抗生素。在最近的一项非对比次测试中的，在经动脉常用棘白变形虫素外科切除5同一天予以降阶梯为抗生素萘吗啡外科切除，最近早期的降阶梯外科切除仍未影响病变的生存百余人。尽管制剂政府机构计划是公共卫生系统中的最重要的应将事项之一，但很少有人注意抗微生命体类固醇政府机构的制定，因此凸显应当集中于的精力再进一步增加政府机构。表1所列了针对抗微生命体外科切除集束化措施而制应在的抗微生命体类固醇政府机构十大原则。原始出处：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.